domingo, 6 de dezembro de 2009

O diagnóstico da toxoplasmose na gestante e no recém-nascido


O diagnóstico da infecção produzida no homem pelo Toxoplasma gondii durante a gestação e o seu reconhecimento nos recém-nascidos é especialmente importante pela gravidade das lesões, muitas vezes definitivas. É uma das mais danosas doenças para o feto particularmente quando a gestante adquire a infecção nos dois primeiros trimestres da gravidez. A toxoplasmose é uma zoonose adquirida de numerosas espécies animais, mas tem como hospedeiro definitivo o gato. Em humanos, a infecção pode ocorrer em qualquer período da vida, o que é evidenciado pela freqüência crescente dos testes sorológicos positivos com a idade, nos dois sexos. A incidência da infecção por Toxoplasma gondii varia dentro das comunidades humanas, dependendo dos hábitos alimentares, do contato com animais portadores da doença e das condições climáticas. Na presente edição de Pediatria (São Paulo) verificou que cerca de 60% das gestantes haviam tido infecção prévia (soroconvertidos, com IgG positiva). Em alguns países da Europa como a França, cerca de 50 a 70% dos adultos jovens já foram infectados. Sob aspecto de risco para o feto, são as pacientes restantes, suscetíveis e com ampla possibilidade de aquisição do parasita, que causam preocupação aos médicos e à sociedade. A infecção materna primária durante a gestação pode determinar parasitemia, infecção placentária (placentite) e acometimento do feto; o risco de infecção fetal é próximo de 40%, e inversamente proporcional ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu. O risco da infecção fetal é de 20, 50 e 80%, respectivamente, para o primeiro, segundo e terceiro trimestres de vida. Por outro lado, a gravidade das lesões é tanto maior quanto mais precoce durante a gestação. A importância do diagnóstico imediato da infecção é a possibilidade de tratamento da gestante com espiramicina, que diminui o risco de transmissão do microorganismo para cerca de 4,20 e 50%, respectivamente no 1º, 2º, e 3º trimestres de gestação 4,5,11o diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação deve ser buscado ativamente, e para isto tem sido utilizados testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM, e, se possível o teste de avidez de IgG anti-toxoplasma. As gestantes susceptíveis devem realizar pelo menos uma vez por mês os exames sorológicos a fim de detectar a viragem sorológica e desta forma iniciar o tratamento o mais precoce possível com espiramicina. Um tratamento alternativo da gestante com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico pode ser realizado, após a 16a a 18a semana de gestação, quando o feto estiver infectado. Apesar do tratamento das infecções gestacionais a doença pode afetar de maneira variada o feto, e o diagnóstico da infecção no recém-nascido deve ser feito, o que não é fácil. Clinicamente, apenas 15 a 20% das crianças com toxoplasmose congênita têm evidência da doença ao nascer, e muitas das manifestações clínicas são similares às de outras infecções congênitas, principalmente as da citomegalia. Para o diagnóstico da toxoplasmose congênita, o conhecimento dos antecedentes epidemiológicos e obstétricos é importante, Os sinais e sintomas mais associados ao quadro são: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, peso baixo ao nascimento, prematuridade; e os mais específicos são os associados ao acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e das túnicas oculares 1,2,7,9,11,12. As formas clínicas de apresentação da toxoplasmose na criança são quatro, classificadas segundo a sintomatologia e o momento de constatação da doença: doença neonatal, sintomática nos primeiros meses de vida, seqüela ou recidiva reconhecida tardiamente (até na adolescência), e a infecção subclínica. A doença neonatal em cerca de 80 a 90% dos casos apresenta manifestações clínicas generalizadas predominantemente viscerais e neurológicas. Em torno de 15% dos recém-nascidos infectados as lesões oculares são o único sinal clínico, sendo a retinocoroidite, geralmente bilateral, a principal lesão observada. Esta pode acompanhar-se de outras alterações oculares: iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina. A afecção cerebral pode ser reconhecida pela microcefalia, que mostra quadro grave geralmente letal; hidrocefalia de tipo obstrutivo é a manifestação mais freqüente (de 16 a 80%), e pode ocorrer isoladamente. Outros sinais e sintomas neurológicos são o retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), as calcificações intracranianas, crises convulsivas, opistótono e dificuldades de deglutição. O diagnóstico da forma sintomática dos primeiros meses de vida é feito pelas manifestações neurológicas e oculares. A retinocoroidite pode manifestar-se após meses de vida, assim como pode curar-se com ou sem tratamento, deixando cicatrizes (retinocoroidite residual). A microftalmia pode ser observada nesta fase, e constitui uma das alterações oculares mais graves, que ocorre em cerca de 20% das crianças com lesões oftálmicas. É freqüentemente associada à uveíte anterior e posterior, catarata ou a total disrupção do globo ocular. Como sinais para suspeita clínica deve-se atentar ao estrabismo e ao nistagmo, observados em torno de 50% dos casos. Do ponto de vista laboratorial, o exame do LCR é de fundamental importância tanto na infecção sintomática como na assintomática. Achados anormais neste exame são sempre indicativos de doença do SNC. A pesquisa direta do T. gondii em líquidos e fluídos corporais-sedimentos do líquor, sangue de cordão ou periférico, e urina é difícil, como também a recuperação do organismo após inoculação em cérebro ou peritônio de camundongo; as técnicas são trabalhosas e demoradas. Seu emprego é limitado ao estudo de pacientes gravemente acometidos. O diagnóstico sorológico é difícil devido à presença dos anticorpos maternos de transferência passiva, que podem interferir na resposta sorológica do feto e RN com infecção intra-uterina. O método é o mais frequentemente utilizado para diagnóstico da toxoplasmose congênita, baseia-se no encontro de anticorpos IgM específicos ou na persistência de anticorpos IgG anti-toxoplasma no soro da criança, comparados com o soro materno. A demonstração de anticorpos IgM, IgA ou IgE para Toxoplasma gondii no soro de RN é característico de infecção congênita. No entanto, resultados sorológicos falso-negativos ou positivos para anticorpos IgM podem ocorrer.

Referência: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1184.pdf

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